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Bundesinstitut
für Arzneimittel und
Medizinprodukte
Friedrich-Ebert-Allee 38-40
53113 Bonn
Geschäftsstelle
Medizinprodukte
Fax:(0228) 207
5300 Telefon: (0228) 207 5385
E-mail: GESCHAEFTSSTELLE_MP@BFARM.DE |
Meldung
erstattet von (Krankenhaus, Praxis, Anwender etc.)
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Strasse
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PLZ
Ort
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Bundesland
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Kontaktperson
Tel
Fax
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Datum
der
Meldung
Unterschrift |
| Hersteller
(Adresse)
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| Handelsname
des Medizinproduktes
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Art
des Produktes |
Modell
oder Katalognummer
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Serien-/Chargennummer(n) |
Patienteninitialen:
Geburtsjahr:
Geschlecht: [ ] m [ ] w
(Name, Vorname) |
| Beschreibung
des Vorkommnisses/Folgen für Patienten
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Erklärung
der Kontaktperson:
Zum Zwecke der Aufklärung des Vorkommnisses stimme
ich der Weitergabe meines Namens sowie
meiner Anschrift, einschließlich Telefon- und ggf.
Telefaxnummer, an den Hersteller bzw. an den
Bevollmächtigten des Herstellers des Medizinproduktes
zu.
Datum/Unterschrift |
